Igiene in gravidanza

Norme igieniche in gravidanza

In gravidanza non vi è alcuna controindicazione al bagno in vasca o alla doccia. Consiglio l’impiego di saponi neutri o meglio a pH fisiologico (fluido detergente con pH = 5.5).

I capelli possono essere lavati ogni volta che lo si desidera (shampoo alle erbe per lavaggi frequenti); devono essere evitate la permanente e soprattutto le tinture.

La cura dei denti non differisce dalle norme abituali. Consiglio spazzolino con manico corto ma largo e testina piccola non angolata; pasta dentifricia di tipo abrasivo alternata ad altra meno abrasiva, salvo diversamente consigliato dall’odontoiatra. La gravidanza non rappresenta una controindicazione alle cure odontoiatriche né tanto meno all’esecuzione di un’anestesia locale, qualora fosse necessaria. Sono da rimandare a periodi successivi cure differibili od estetiche.

I vestiti devono essere semplici e non provocare costrizioni. La biancheria deve essere di materiale non irritante che consenta la traspirazione (fibre naturali tipo seta o cotone, non fibre sintetiche). I lavaggi in lavatrice devono prevedere doppio ciclo di risciacquo. Le scarpe devono essere comode a pianta larga, con tacco basso ed ampio (evitare i tacchi a spillo).

Per la pulizia del capezzolo utilizzare acqua e sapone. Nell’ultimo trimestre di gravidanza è consigliabile, dopo un massaggio con guanto di crine sui seni e intorno all’areola mammaria, torcere ed estroflettere più volte il capezzolo, in modo da prepararlo all’allattamento e prevenire le ragadi.

Dopo tale manovra, massaggiare sempre in senso rotatorio areola e capezzolo con olio (tipo olio di calendula) per rendere idratata e nutrita la parte. L’estroflessione del capezzolo può causare raramente microcontrazioni all’utero. Qualora ciò si verificasse ripetutamente, sospendere il trattamento.

La comparsa in gravidanza di macchie cutanee non deve destare preoccupazione (l’uso di creme specifiche può essere di qualche utilità); la comparsa di macchie strane  o l’aumento di alcuni nei devono comunque essere riferiti al medico.

Non vi è alcuna seria dimostrazione che l’uso di creme o la pratica di massaggi comportino apprezzabili vantaggi ai fini della prevenzione delle smagliature addominali (che si possono prevenire solo mantenendo contenuto l’aumento di peso).

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Diagnosi Prenatale

Diagnosi prenatale

Con il progredire dell’età della donna aumenta il rischio di generare un figlio con trisomia del cromosoma 21 (sindrome di Down). Intorno al 35° anno di età della donna il rischio di un figlio con sindrome di Down è circa corrispondente a quello medio della popolazione generale. Pertanto quando l’età della donna è al di sopra del 35° anno viene riconosciuto un rischio aumentato rispetto a quello della popolazione generale.

Quindi la maggior parte delle analisi cromosomiche prenatali viene rivolta a gestanti di età superiore ai 35 anni. Ciò non significa che al di sotto di questa età il rischio sia "nullo o trascurabile". Infatti la maggior parte dei bambini Down (70-75%) nasce da madri con età inferiore ai 35 anni, essendo molto più numerose le gravidanze in donne al di sotto di questa età.

Tuttavia, poiché il rischio legato all’età materna è ridotto in gestanti al di sotto dei 35 anni, molti medici non consigliano di ricorrere alla diagnosi prenatale su cellule fetali (amniocentesi o villocentesi) in questa fascia di età. Di conseguenza, se per le gestanti più giovani il rischio è più basso, più numerosi sono comunque i nati Down in questa fascia di età.

Triplo-test

Per uno screening di massa sono stati ricercati dei parametri atti ad individuare, a prescindere dall’età, le gravidanze a maggior rischio per la sindrome di Down e col dosaggio combinato di alcune sostanze presenti nel sangue materno (alfa-fetoproteina, estriolo non coniugato, gonadotropina corionica) è possibile riconoscere oltre il 60% delle gravidanze con sindrome di Down. Deve essere chiaro che tale percentuale dimostra in realtà una bassa efficacia del test. Per eseguire lo screening è sufficiente un prelievo di 5 ml di sangue periferico (in provetta senza anticoagulante) tra la 15 a e la 18 a settimana di gestazione ecografica.

Villocentesi (intorno alla 11 a settimana)

Consiste nel prelevare pochi milligrammi di tessuto della placenta in fase di formazione per effettuare su di esso le colture cellulari per la mappa cromosomica. L’esito dell’esame giunge in due tempi: il primo dopo circa una settimana ed il definitivo dopo 3 settimane. Ciò consente comunque, in caso di alterazioni cromosomiche importanti, di effettuare una interruzione della gravidanza in un periodo ancora precoce. Rischio aggiunto di aborto = 1% circa.

Amniocentesi (intorno alla 16 a settimana)

Consiste nel prelevare, mediante un ago attraverso l’addome materno, pochi millilitri di liquido amniotico in cui è immerso il bambino. Il liquido contiene cellule fetali di sfaldamento per la coltura.

La procedura viene eseguita sotto controllo ecografico, non è dolorosa e non comporta particolari difficoltà tecniche. L’esito si ha dopo tre settimane e quindi, in caso di alterazioni cromosomiche importanti, eventuali interruzioni della gravidanza potranno essere eseguite intorno alla 19 a -20 a settimana. Rischio aggiunto di aborto = 0.5% circa.

Con questi ultimi due test è anche possibile sapere il sesso del nascituro. Se non si desidera conoscerlo, occorre farlo presente prima.

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Visite in gravidanza

Visite in gravidanza

La prima visita in gravidanza è di solito la più lunga e sarebbe auspicabile la presenza anche del futuro papà. Prima viene eseguita meglio è. Conviene prepararsi una lista scritta delle domande che si desidera porre.

Successivamente le visite avranno cadenza mensile: è preferibile eseguire gli esami di volta in volta prescritti, circa a metà fra un controllo e l’altro in modo che non siano troppo “vecchi”; o al contrario non si faccia in tempo a ritirarne il risultato. In occasione della visita vengono rilevati:

dati anamnestici, pressione arteriosa, altezza e peso corporeo, condizioni dello sviluppo uterino e del suo stato, condizioni del collo dell’utero, battito cardiaco fetale (dopo una data epoca), presentazione del feto (ultimi due mesi), ogni altro segno o sintomo (edemi, varici, perdite, contrazioni, etc.)

 Si compila la scheda (diario della gravidanza) e si prescrivono successivi esami e terapie quando necessario.

A partire dalla 28 a settimana le visite di controllo vanno ravvicinate ogni 3 settimane e dopo la 36 a settimanaogni 15 giorni. La scheda della gravidanza aggiornata va sempre portata con sé

Esami di laboratorio

All’inizio della gravidanza una prima batteria di esami può comprendere:

Esame completo delle urine, urinocoltura con eventuale antibiogramma, emogruppo + fattore Rh (se mai eseguito in precedenza o qualora ne sia stata smarrita la documentazione), test di Coombs indiretto, emocromo completo con formula leucocitaria, ferritinemia, glicemia, azotemia, creatininemia, protidemia con elettroforesi, bilirubinemia totale e frazionata, transaminasi (AST/ALT), fosfatasi alcalina, gamma GT, VDRL/TPHA, rubeo test, toxo test, anticorpi anti-CMV, HBsAg, anticorpi anti-epatite C, anticorpi anti HSV1 e 2, anticorpi anti-HIV, CK, colinesterasi

 N.B. Per quanto riguarda tutti gli anticorpi, bisogna chiedere di dosare sia le immunoglobuline di tipo G (IgG) che quelle di tipo M (IgM). Infatti si possono verificare tre eventualità:

1. IgG assenti – IgM assenti= soggetto non immune

2. IgG presenti – IgM assenti= soggetto immune

3. IgG presenti – IgM presenti= infezione recente o in corso

Nel primo caso la paziente non ha mai contratto la malattia, non ha anticorpi ed è “recettiva”: dovrà pertanto stare molto attenta per evitare di contrarla in gravidanza (vedi profilassi).

Nel secondo caso la paziente ha contratto l’infezione in passato (magari senza essersene accorta) o ha fatto il vaccino: ha gli anticorpi e pertanto non corre alcun rischio in gravidanza, non potendo trasmettere l’infezione al feto. Raramente tuttavia si possono verificare “reinfezioni” perché l’immunità può non essere permanente e quindi è sempre consigliabile seguire comunque le regole della profilassi.

Nel terzo caso (infezione contratta in gravidanza) la trasmissione al feto si verifica in percentuali variabili a seconda della malattia e non sempre può causare problemi. Ma tutto ciò è solo una semplificazione: gli esami vanno sempre fatti controllare da un medico.

N.B. Per quanto riguarda l’urinocoltura, è importante prelevare un campione di urina di metà minzione (urinocoltura da mitto intermedio). L’urina appena emessa va raccolta in un contenitore pulito e sterile, secondo la seguente procedura:

1. Procurarsi un piccolo contenitore sterile con tappo a vite (della capacità di circa 100 cc.).

2. Lavarsi bene le mani con acqua e sapone.

3. Sedersi sul bidet a gambe ben divaricate, in modo da avere spazio.

4. Lavare accuratamente i genitali anche fra le pieghe interne.

5. Risciacquare ed asciugarsi con un asciugamano pulito.

6. Tenere divaricate le piccole labbra con una mano (mentre con l’altra si regge il contenitore).

7. Iniziare ad urinare fuori dal contenitore e – dopo aver emesso una piccola quantità di urina – spostare il contenitore sotto il flusso, in modo da raccogliere un campione di metà minzione. Allontanare il contenitore prima di terminare la minzione. Non toccarne mai l’interno.

8. Chiudere a fondo il contenitore, lavarlo ed asciugarlo. Quindi applicarvi un’etichetta con nome, cognome, indirizzo, data e ora.

9. Consegnare il campione al laboratorio entro due ore.

 Ecografie

Se tutto va bene (gravidanza a basso rischio) generalmente sono sufficienti tre ecografie, una per trimestre.

Prima ecografia (datazione: circa 8 settimane)Serve per verificare che la gravidanza sia in utero e non fuori (gravidanza extrauterina), per vedere se c’è più di un embrione (gravidanza gemellare) e per “datare” la gestazione. Infatti, poiché un’ovulazione può essere anticipata o ritardata (più spesso nelle donne con cicli irregolari) ed inoltre gli spermatozoi possono vivere anche 5-6 giorni nelle vie genitali femminili, si comprende il motivo per cui la gravidanza viene datata convenzionalmente a partire dalla data dell’ultima mestruazione (dato oggettivo) e non da un eventuale concepimento (difficile a stabilirsi). Una più precisa datazione della gravidanza diventa necessaria nei casi in cui si verifichi successivamente una situazione di rischio, per esempio minaccia di parto prematuro o al contrario gravidanza che si prolunga oltre il termine. Ecco perché un esame ecografico eseguito entro il terzo mese permette di essere molto accurati nello stabilire l’epoca gestazionale e quindi predire la data presunta del parto (con errore standard di più o meno 5 giorni). Un’ecografia eseguita in questa epoca consentirà in seguito di capire meglio se un bambino sarà cresciuto troppo o troppo poco (e non si tratti invece appunto di una riparazione).

Seconda ecografia (morfologia: circa 19 settimane) È quella più importante e va eseguita al quinto mese perché ci consente di diagnosticare le più comuni malformazioni del feto ecograficamente diagnosticabili. Alcune di queste potrebbero essere correggibili alla nascita (ma vanno diagnosticate prima), mentre le più gravi potrebbero fare optare per un’interruzione della gravidanza. Con questa ecografia si controlla anche l’inserzione placentare.

 Terza ecografia (accrescimento: circa 30 settimane)

Può essere programmata dopo la 30 a settimana, se tutto è andato bene fino a quel momento, per vedere quanto è cresciuto il bimbo. L’ideale sarebbe però verificare due tappe accrescitive fetali:

1. Alla 28 a settimana: misura dell’accrescimento, ricontrollo morfologico, inserzione placentare e quantità di liquido amniotico.

2. Alla 34 a settimana: misura dell’accrescimento, ricontrollo morfologico, inserzione placentare e condizioni della placenta (maturazione), quantità di liquido amniotico.

 Altri esami

Se l’ultimo Pap test è stato eseguito oltre un anno prima, conviene ripeterlo in gravidanza iniziale. Infatti la scoperta di eventuali lesioni pretumorali o tumorali condiziona i controlli clinici e le eventuali terapie (raramente in gravidanza e più spesso dopo il parto).

Fare un Pap test in gravidanza non aumenta in alcun modo il rischio di aborto. Occorre comunque avvertire l’esecutore del prelievo, del proprio stato gravidico. Altri esami particolari possono essere richiesti in quei casi ove ne esista l’indicazione: ecografia mammaria, tampone vaginale, elettroforesi dell’emoglobina, esami della coagulazione, elettrocardiogramma, etc.

L’utilizzo dell’ecografia in ostetricia è ormai da tempo diffuso, tanto che in Italia si effettuano due o più esami ecografici alla quasi totalità delle donne gravide.

La Società Italiana di Ecografia in Ostetricia e Ginecologia (S.I.E.O.G.) ha divulgato le linee guida dell’ecografia in gravidanza ed ha proposto un esempio di foglio informativo per la paziente, da cui sono tratte alcune delle seguenti osservazioni.

 Come funziona l’ecografia?

 L’ecografia è una tecnica che consente di vedere gli organi del nostro corpo con l’utilizzo di onde sonore ad alta frequenza (ultrasuoni non udibili dall’orecchio umano) che attraversano i tessuti.

Il principio su cui si basa l’ecografia è lo stesso usato dai sonar delle navi per localizzare i sottomarini o i banchi di pesce. In pratica l’ecografo funziona così: la sonda posta sull’addome materno invia impulsi di onde sonore nel corpo. Queste onde sonore in parte vengono riflesse dalla parete addominale e dalla parete dell’utero, creando echi. Quando le onde sonore arrivano al feto mandano altri echi o onde di contorno che sono trasformati in immagini sul monitor dell’ecografo. Con l’ecografia è quindi possibile osservare in modo dettagliato il feto dentro l’utero.

Perché fare l’ecografia?

Le finalità dell’ecografia nel I° trimestre sono:

– la datazione della gravidanza e la dimostrazione dell’impianto in sede normale della camera gestazionale e della vitalità dell’embrione, se presente.

Le finalità nel II° trimestre sono:

– lo screening delle malformazioni e lo studio della biometria fetale.

Le finalità nel III° trimestre sono:

– l’individuazione dei ritardi di crescita e la diagnosi delle malformazioni non rilevabili nel II° trimestre. Inoltre si può vedere la posizione del feto.

L’ecografia è innocua per il feto?

Gli ultrasuoni sono utilizzati nella pratica ostetrica da oltre 25 anni e mai sono stati riportati effetti dannosi, anche a lungo termine, sul feto. Per tale ragione, con le procedure oggi adottate, l’uso diagnostico dell’ecografia è ritenuto esente da rischi.

Che cosa si vede con l’ecografia?

Nei primi 2-3 mesi di gravidanza, con la misurazione della lunghezza del feto è possibile valutare se lo sviluppo del feto corrisponde all’epoca di gravidanza valutata in base alla data dell’ultima mestruazione.

Talvolta questa data non è ricordata esattamente oppure le mestruazioni non sono regolari: un’ecografia eseguita nei primi tre mesi consente di datare con precisione l’epoca della gravidanza. Dalla fine del secondo mese si visualizzano l’attività pulsatile del cuore, i movimenti fetali ed il numero dei feti.

Più tardi, dal quarto mese in poi, si effettuano le misurazioni della testa, dell’addome e del femore fetale ed i valori di tali misure vengono confrontati con quelli delle curve di riferimento. Si può così valutare se le dimensioni del feto corrispondono a quelle attese per l’epoca della gravidanza. In questo stesso periodo si visualizzano la sede di inserzione placentare, la quantità del liquido amniotico e di alcuni organi interni (reni, vescica, stomaco, etc.)

Il sesso del feto è evidenziabile dal quarto mese: da questo momento la possibilità di definirlo dipende dalla posizione del feto. È perciò possibile anche a termine di gravidanza, non riuscire a determinare il sesso se la posizione del feto non è adatta.

 È possibile valutare gli organi interni del feto? 

È possibile. Oltre alle strutture che vengono misurate normalmente (testa, addome, femore) si visualizzano la vescica, i reni, lo stomaco e le strutture intracraniche. L’ecografia consente di visualizzare anche altre parti del corpo fetale (ad esempio il cuore), però esami dettagliati di certi organi vengono eseguiti solo quando vi sia l’indicazione specifica.

La possibilità di rilevare un’anomalia dipende dalla sua dimensione, dalla posizione del feto e dell’utero, dalla quantità di liquido amniotico e dallo spessore della parete addominale materna; perciò è possibile che anomalie fetali sfuggano all’esame ecografico. Inoltre alcune malformazioni si manifestano solo tardivamente (7°-8° mese) e non sono perciò visualizzabili in esami precoci. Si sottolinea che, per i limiti intrinseci della metodica, è possibile che alcune lesioni, anche importanti, non siano rilevate.

Che cos’è la “translucenza nucale”?

La translucenza nucale è l’immagine ecografica dell’accumulo di fluido che è fisiologicamente presente in tutti i feti nel primo trimestre di gravidanza nella regione posteriore del collo.

Può essere misurata, secondo una tecnica standardizzata, tra l’11 a e la 13 a settimana gestazionale.

Un aumentato spessore della translucenza nucale può associarsi ad una maggiore frequenza di anomalie cromosomiche (in particolare la sindrome di Down) o ad altri difetti strutturali del feto.

La misurazione della translucenza nucale è stata pertanto proposta come test di screening delle malformazioni fetali nel primo trimestre, da sola o in associazione con i test biochimici (bi-test e tri-test).

Come i test biochimici quindi la misura della translucenza nucale non ha un valore diagnostico assoluto, ma può individuare un fattore di rischio aumentato di anomalie fetali. Ciò significa che feti con spessore di translucenza nucale aumentato possono essere normali e che feti con translucenza nucale normale possono essere portatori di anomalie.

 Che cos’è la flussimetria? 

Gli ultrasuoni utilizzati con la tecnica del Doppler offrono la possibilità di valutare il flusso di sangue nei vasi fetali e uterini. Questa metodica prende il nome di flussimetria Doppler e consente, a partire dalla 20 a settimana di gravidanza, di calcolare la velocità del flusso di sangue che va dal feto alla placenta e viceversa e il flusso di sangue materno verso l’utero. Le alterazioni di questi flussi (aumentate resistenze vascolari, che causano minor quantità di sangue alla placenta) portano ad una sofferenza fetale cronica la cui conseguenza è spesso la ritardata crescita intrauterina.

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La gravidanza di settimana in settimana

La gravidanza di settimana in settimana

Più o meno a metà fra una mestruazione e l’altra (ma non sempre) avviene l’ovulazione.

L’uovo maturo rilasciato dall’ovaia discende verso la tuba, dove avviene il concepimento se questi incontra uno spermatozoo. L’uovo può vivere 24 ore dopo essere stato rilasciato, mentre gli spermatozoi (che sono centinaia di milioni) possono vivere per diversi giorni nelle vie genitali femminili. La probabilità di rimanere incinta è maggiore se il rapporto sessuale avviene il giorno prima dell’ovulazione. Il prodotto del concepimento scende dalla tuba verso la cavità uterina, dove avviene l’impianto.

4-5 settimane

È possibile eseguire un test di gravidanza già il primo giorno dopo la mancata mestruazione, utilizzando preferibilmente le prime urine del mattino. Se positivo, raramente si tratta di un errore. Se negativo è meno affidabile (e deve essere ripetuto dopo qualche giorno).

L’embrione si fissa alla parete dell’utero (annidamento) con piccole “radici” che lo collegano alla circolazione sanguigna materna. Alla fine del primo mese non è più lungo di 5 mm, ma il cuore batte già, il cervello inizia a formarsi e il sesso è determinato (anche se ovviamente non si può ancora vedere con l’ecografia).

6-7 settimane

Il battito del cuore può essere visto con l’ecografia. Se non si vede, non è detto che non vi sia gravidanza, ma questa potrebbe essere iniziata dopo (“ridatazione ecografica”).

Il cervello del bimbo inizia a svilupparsi. Alla fine di questo periodo l’embrione è lungo circa 10 mm.

8-9 settimane

Se non ancora effettuato, conviene prendere l’appuntamento per il primo controllo in gravidanza non oltre questo periodo.

Procede la formazione di occhi, bocca, orecchie, mani e piedi, cuore, polmoni, reni, fegato e intestino. L’embrione cresce fino a 22 mm.

10-14 settimane

Alla 12a settimana il feto è completamente formato e d’ora in avanti dovrà crescere e maturare.

Il bambino si muove, ma i suoi movimenti non possono ancora essere avvertiti dalla mamma.

Con gli ultrasuoni si può auscultare il battito cardiaco: la sua frequenza è circa il doppio di quella di un adulto. Il bimbo cresce fino a circa 85 mm. e pesa 25 gr.

I sintomi fastidiosi della gravidanza (nausea, stanchezza, etc.) possono iniziare a migliorare.

È più raro abortire dopo queste settimane.

15-22 settimane

Il bimbo cresce rapidamente. I primi movimenti fetali vengono avvertiti dalla mamma all’inizio di questo periodo se si tratta di un secondo bimbo, o alla fine se si tratta della prima gravidanza. I primi movimenti vengono percepiti come un guizzo di pesce o un frullio d’ali. È bene iniziare un corso di preparazione al parto o almeno fare esercizi fisici idonei con regolarità.

A 22 settimane il bimbo pesa circa tre etti e mezzo.

23-30 settimane

Il bambino risponde agli stimoli sonori e tattili. Deglutisce piccole quantità di liquido amniotico ed urina nel sacco amniotico. Può avere il singhiozzo e si succhia spesso il pollice (per prepararsi all’allattamento). Il suo cuoricino può essere percepito dal papà se questi appoggia l’orecchio nel punto giusto dell’addome materno. La pelle del bambino è ricoperta da una sostanza grassa impermeabile che si chiama “vernice caseosa” e serve per proteggerla dal lungo periodo “in immersione”. Il bimbo sente i rumori attorno a sé anche se attutiti dall’acqua. Ascolta anche le voci e le può riconoscere. Gradisce la musica. Può distinguere la luce dal buio.

Attenzione all’aumento di appetito: è importante non esagerare con l’alimentazione soprattutto a partire da questa epoca. È consigliabile anche un po’ di riposo, con le gambe sollevate.

Dopo la 24a settimana il bambino è “vitale”, cioè ha probabilità di sopravvivenza in caso di parto prematuro. Alla 30a settimana la lunghezza dalla testa al podice è di circa 24 cm. Il peso è circa 1.400 gr.

Per chi lavora occorre redigere il certificato di astensione obbligatoria dal lavoro e farlo firmare al proprio ginecologo. I controlli ostetrici vanno effettuati due volte al mese.

31-36 settimane

Il bambino può già mettersi in posizione (a testa in giù). Tuttavia, se fosse podalico, potrebbe sempre girarsi spontaneamente anche nelle ultime settimane.

In questo periodo hanno inizio la maggior parte dei corsi di preparazione al parto.

È importante controllare che il feto si muova (minimo 10 movimenti dalla mattina alla sera, ma solitamente sono molti di più) e che le contrazioni non diventino frequenti o dolorose, né che vi siano perdite di liquido amniotico dalla vagina. Per questo è meglio tenere già preparata la borsa per l’Ospedale.

37-40 settimane

All’inizio del nono mese il feto compie i primi movimenti respiratori anche se non c’è aria nei suoi polmoni. Se la testina del bambino scende nella pelvi (di solito dopo la 38a settimana), anche la pancia della mamma si abbassa.

I controlli ostetrici si fanno quindicinali o settimanali. 

Alla 40a settimana il bambino è lungo circa 50 cm.

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